Dov’è finita la mia voce? Diagnosi e cura dei disturbi, chi rischia di più e le abitudini da correggere

Diceva della voce Richard Strauss, il famoso compositore e direttore d’orchestra tedesco, ch’era lo strumento più bello, ma anche il più difficile da suonare. Nel jazz questo principio è stato seguito alla lettera con l’invenzione dello scat singing, tecnica in cui s’è distinta, ad esempio, la cantante americana Betty Carter, con cui s’improvvisano ritmi e melodie usando la voce come un vero e proprio strumento musicale.

Se trascurata, la voce può, tuttavia, diventare uno strumento stonato. Si pensi alle corde vocali, che s’aprono e chiudono a tendina all’interno della laringe e che con il passaggio dell’aria, vibrano, producendo la voce: un dono della natura da proteggere e preservare, ma che può ammalarsi e funzionare male e a volte non funzionare affatto a causa di ulcere, polipi, noduli, emiparesi, tumore - nei casi più gravi aiutano la ricostruzione delle corde vocali, le tecniche riabilitatorie per il recupero fonatorio, protesi fonatorie, laringofoni.

DISFONIA

La voce può subire alterazioni qualitative o quantitative, chiamate disfonie, che possono compromettere la vita sociale o professionale – particolarmente colpiti sono insegnanti, cantanti, oratori, speaker radiofonici, operatori dei call center, operai delle industrie chimiche. Al tempo stesso quella che viene considerata una voce non pulita, come la voce rauca, si è rivelata per alcuni artisti il motivo del loro successo, come nel caso del cantante e musicista britannico Joe Cocker.

O dell’italiano Mario Biondi, diventato famoso grazie alla sua voce rauca, calda, sensuale, graffiante. 

SINTOMI DELLA DISFONIA

Le disfonie, spiega la Società Italiana di Foniatria e Logopedia, si manifestano in diversi modi: con mancanza totale di voce o afonia; mancanza parziale o ipostenia fonatoria; insufficiente intensità o portanza, con difficoltà a coprire la distanza necessaria a inviare un messaggio “recepibile dal destinatario in determinate condizioni acustiche ambientali”; con aggiunta, al normale suono, di componenti di rumore, è il caso, ad esempio, della voce rauca, componenti che, a volte, possono “abolire completamente la componente di suono”; infine, la disfonia che si manifesta con forme miste.

DISFONIA ORGANICA E FUNZIONALE

La disfonia può essere organica o funzionale. La prima, spiega la Società Italiana di Foniatria e Logopedia, è dovuta ad alterazioni morfologiche o neuromuscolari di una o più strutture coinvolte nella fonazione e le cui cause possono essere laringite acuta - virale o batterica - o cronica dovuta, a seconda, a fumo, reflusso gastro-esofageo o laringo-faringeo; malformazioni congenite; neoplasie a carico di polmoni, laringe, bocca, faringe, fosse nasali precancerose (displasie) o maligne (carcinoma a cellule squamose); traumi iatrogeni dovuti a chirurgia o intubazione o accidentali; malattie metaboliche o endocrine come ipotiroidismo o ipogonadismo; amiloidosi, accumulo, cioè, di materiale proteico insolubile; assunzione di corticosteroidi per via inalatoria.

La disfonia funzionale è, invece, dovuta ad un eccesso o ad un difetto della funzione fonatoria. Una disfonia funzionale, spiega la Società Italiana di Foniatria e Logopedia, può essere psicogena e si può manifestare con alterazioni muscolo-tensive a carico della laringe, indebolimento della muscolatura fonica, alterazioni funzionali del mantice respiratorio. Altri esempi di disfonia funzionale sono il cattivo uso della voce (malmenage) e l’abuso vocale (surmenage). Infine, la disfonia idiopatica, senza causa apparente.

PROTOCOLLO 

Per la valutazione della disfonia esistono precisi protocolli mentre per la sua gestione i trattamenti possono essere, a seconda, di natura medica, chirugica, comportamentale. In Italia la Società Italiana di Foniatria e Logopedia, ha ad esempio, pubblicato il suo protocollo 2021 per la valutazione soggettiva e oggettiva della disfonia suddiviso in otto punti: anamnesi foniatrica, autovalutazione della disfonia, valutazone percettiva della disfonia, videolaringostroboscopia, esame acustico della disfonia, elettroglottografia, indici aerodinamici e valutazione logopedica.

ANAMNESI

L’anamnesi è fondamentale. Grazie all’amnesi, infatti, s’indaga sulla manifestazione della disfonia in famiglia, professione, abuso o cattivo uso dela voce, modalità di comparsa nel tempo ed evoluzione di problemi di voce, trattamenti effettuati e i risultati ottenuti, se si è fumatori, se si soffre di problemi gastrici, se si hanno avuto problemi di voce nell’infanzia, nell’adolescenza, nell’età adulta, se si assumono farmaci e quali. Com’è stato illustrato (relazione di M. Accordi e F. Tesserin) durante il LXXXIX congresso della Società Italiana di Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico-Facciale dedicato alla disfonia, in fase di amnesi se s’indaga sull’uso sociale della voce, si cerca di capire se il paziente parla a voce alta, bassa, forte, piano; se il suo eloquio è veloce o lento; se parla a lungo, sussurra, grida. Quando s’indaga, invece, sull’uso della voce per uso professionale, si chiede al paziente che lavoro svolge, quante ore lavora al giorno, se parla di seguito o con intervalli, se sta in piedi o seduto, se grida, se parla a lungo in pubblico, se canta a livello dilettantistico o professonale (si prendono, in questo caso, informazioni sul repertorio). Fondamentale durante l’amnesi è avere notizie sull’ambiente in cui il paziente vive o lavora, cioè, se l’ambiente è pieno di fumo, molto secco, se ha l’aria condizionata o il riscaldamento ad aria, se il paziente lavora in un ambiente dove sono presenti sostanze chimiche o se lavora a contatto con i vapori di sostanze tossiche, o, ancora, se l’ambiente è rumoroso o polveroso o se il paziente svolge un lavoro particolarmente faticoso. Le notizie di dettaglio sulle abitudini di vita possono riguardare, invece, il fumo, il consumo di alcool, caffè, stupefacenti, la difficoltà a riposare, con conseguente alterazione del ritmo sonno-veglia. Dettagli importanti sono anche quelli sul caratttere del paziente se, cioè, è ansioso, nervoso, preoccupato, tranquillo, particolarmente stressato. Nel caso delle donne durante l’amnesi possono essere rivolte domande anche su eventuali terapie ormonali, assunzione di anti-concezionali orali, caratteristiche del ciclo mestruale, eventuale menopausa.

FARMACI E VOCE

Si diceva dei farmaci, sono diversi quelli che possono influenzare la voce: “Molti di questi” è stato spiegato durante il congresso “sono farmaci che vengono utilizzati per patologie delle alte vie respiratorie ed agiscono negativamente a livello laringeo provocando una riduzione della idratazione e della lubrificazione della mucosa. Tra questi i più usati sono i farmaci antistaminici, che provocano una diminuzione delle secrezioni, i simpaticomimetici (decongestionanti) che provocano una riduzione dell’apporto ematico alla mucosa e delle secrezioni. I farmaci antitussigeni che agiscono a livello centrale, generalmente derivati dell’oppio (es. codeina) agiscono ugualmente provocando una sensazione di secchezza a livello del vocal tract; gli antitussigeni ad azione periferica sembrano invece non avere azioni negative. Altri farmaci che possono provocare un peggioramento della voce sono alcuni antiipertensivi quali i diuretici tiazidici e lafurosemide che provocano una riduzione dell’idratazione, mentre gli ACE-inibitori sembrano non avere questo effetto. Alcuni antiipertensivi tra i cui effetti collaterali è descritta la comparsa di tosse stizzosa possono invece provocare, indirettamente, un trauma cronico a livello cordale. Farmaci ad azione psicotropa possono avere considerevoli effetti sulla voce. Alcuni mediante il già descritto meccanismo della riduzione dell’idratazione, altri provocando occasionalmente tremore a livello muscolare laringeo, altri ancora agendo direttamente a livello del SNC [sistema nervoso centrale n.d.r]. Gli anticolinergici (utilizzati per ridurre la peristalsi intestinale) provocano ugualmente secchezza della mucosa delle alte vie respiratorie, come pure alcune vitamine quali la vitamina C e la vitamina A. Fra i farmaci che maggiormente influenzano la voce vi sono poi gli ormoni. Nella donna l’uso di androgeni per patologie quali ad esempio l’endometriosi e la mastopatia fibrocistica, provocano una mascolinizzazione della voce. Non sono riportati casi di significative alterazioni della voce provocate dall’uso di contraccettivi orali. Nell’uomo l’uso di estrogeni nella terapia di alcuni tumori della prostata provoca una femminilizzazione della voce”.

AUTOVALUTAZIONE 

L’autovalutazone della disfonia, che viene effettuata prima o dopo un trattamento, aiuta il paziente ad analizzare fatica fonatoria e qualità della propria voce. Lo strumento utilizzato, sviluppato negli Stati Uniti da Barbara H. Jakobson et alt., è il Voice Handicap Index, un questionario di 30 domande che nella versione italiana sono state suddivise in 3 gruppi di 10 domande ciascuno e riguardanti, rispettivamente, impatto funzionale, emozionale, fisico della disfonia. Il punteggio finale si calcola assegnando un punteggio a ogni risposta: mai (0), quasi mai (1), qualche volta (2), quasi sempre (3), sempre (4).

I quesiti sull’impatto funzionale riguardano l’impatto sulle normali attività quotidiane: mi sentono con difficoltà a causa della mia voce; mi capiscono con difficoltà in un ambiente rumoroso; mi capiscono con difficoltà anche in ambiente silenzioso; i membri della mia famiglia fanno fatica a sentirmi; telefono meno spesso di quanto vorrei; a causa della mia voce tendo ad evitare i gruppi numerosi; a causa della mia voce parlo poco con amici e parenti; i miei problemi di voce limitano la mia vita sociale; se parlo a lungo, mi gira la testa.

I quesiti sull’impatto emozionale riguardano l’impatto psicologico della disfonia: per la mia voce sono teso quando parlo con gli altri; la gente sembra irritata dalla mia voce; trovo che gli altri non comprendano il mio problema; i miei problemi di voce mi innervosiscono; sono meno socievole a causa dei miei problemi di voce; la mia voce mi causa handicap; sono infastidito/a quando la gente mi chiede di ripetere; a causa della mia voce mi sento incompetente; mi vergogno del mio problema di voce.

I quesiti sull’impatto fisico, infine, riguardano la percezione delle caratteristiche dell’emissione vocale: quando parlo rimango a corto di fiato; la mia voce varia nel corso della giornata; la voce mi sembra soffiata e flebile; la voce mi sembra rauca; ho l’impressione di dovermi sforzare per produrre la voce; mentre parlo la voce varia in modo imprevedibile; cerco di modificare la mia voce perché sia migliore; faccio molta fatica a parlare; alla sera la mia voce è più brutta; nel corso di una conversazione rimango senza voce.

Esiste anche il Children’s Voice Handicap Index-10 - il numero 10 indica il numero dei quesiti - destinato ai bambini e dove tra i quesiti c’è, ad esempio la mia voce mi fa sentire inferiore ad altri bambini o agli altri ragazzi, che nel test di autovalutazione per genitori, il Children’s Voice Handicap Index-10 for Parents, diventa la voce del mio bambino lo fa sentire inferiore agli altri bambini o ragazzi.

VALUTAZIONE PERCETTIVA 

La valutazione percettiva della disfonia si base, invece, sulla scala GIRBAS, che può essere standard, ridotta, estesa, o sul sistema CAPE-V. L’acronimo GIRBAS si spiega così: G grado globale di disfonia, I grado di instabilità della voce, R grado di voce rauca (roughness), B grado di voce soffiata (breathness), A grado di astenia della voce, S grado di voce pressata (strain). Il punteggio va da 0 a 3: valore normale (0), alterazione lieve (1), alterazione moderata (2), alterazione severa (3). CAPE-V, acronimo di Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice, è, invece, uno strumento messo a punto dalla American Speech-Language-Hearing Association che consente, ad esempio, di analizzare le vocali sostenute, la produzione di frasi, l’eloquio spontaneo, valutando, in una scala da 1 a 100, parametri come severità globale, raucedine, voce soffiata, sforzo, intensità, frequenza.

VIDEOLARINGOSTROBOSCOPIA

La videolaringostroboscopia analizza diversi parametri, fra cui la motilità delle corde vocali, con l’osservazione della loro vibrazione, ciò che consente una loro valutazione anatomica e funzionale durante la fonazione. Gli strumenti utilizzati sono la luce fissa, la luce stroboscopica, l’endoscopio flessibile digitale.

ESAME ACUSTICO

L’esame acustico è in più step. S’inizia con la registrazione su computer di un messaggio standard contenente cognome e nome, i numeri da 1 a 10, le 5 vocali tenute per 4 secondi, una frase della canzone Fra’ Martino Campanaro, due frasi del CAPE-V in italiano contenenti 25 sillabe foneticamente bilanciate, cioè, il nuovo libro verde è sulla scatola e l’uomo e la donna mangiano le uova. Fra gli altri step l’analisi acustica della vocale /a/ tenuta per almeno 3 secondi; lo spettrogramma della vocale /a/ con valutazione delle componenti di rumore ed evidenziazione delle sub-armoniche (diplofonia) e/o tremore vocale; lo spettrogramma della parola /aiuole/ o di /ieaou/; la registrazione della /a/ glissata con calcolo del range di frequenza in Hz; il calcolo dello Acoustic Voice Quality Index; la valutazione della qualità della voce sulla vocale /a/ tenuta per 3 secondi e delle due frasi il nuovo libro verde è sulla scatola e l’uomo e la donna mangiano le uova.

ELETTROGLOTTOGRAFIA

L’elettroglottografia è una tecnica per la registrazione delle variazioni d’impedenza dei tessuti laringei durante la fonazione. Gli apparecchi utilizzati, gli elettroglottografi, forniscono tale registrazione in forma grafica.

INDICI AERO-DINAMICI

Gli indici aero-dinamici analizzano il tempo massimo fonatorio, calcolando la durata in secondi della vocale /a/ tenuta per il maggior tempo possibile su una tonalità costante a livello della voce di conversazione. La prova viene ripetuta 3 volte, calcolando il valore della prova migliore, normale se maggiore di 10 secondi, mentre, se inferiore a 5 secondi, si ha un’alterazione severa.

VALUTAZIONE LOGOPEDICA

La valutazione logopedica del paziente, infine, considera la postura, l’accordo pneumo-fono-articolatorio, le tensioni dei muscoli del collo, torace, addome, la manipolazione laringea diagnostica e/o terapeutica. La valutazione logopedica, spiega la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, consente di individuare la giusta terapia per “eliminare comportamenti vocali dannosi, modellare comportamenti vocali sani ed assistere la guarigione delle ferite delle corde vocali a seguito di interventi chirurgici o di traumi”. La terapia logopedica, spiega, è, ad esempio, la “prima linea di trattamento di lesioni cordali, quali noduli, polipi, cisti”.

Qual è, ad esempio, la differenza fra noduli e polipi? I primi, spiega la clinica Humanitas, interessano normalmente entrambe le corde vocali, di cui impediscono la corretta chiusura e vibrazione. Quella dei noduli alle corde vocali, risultato di uno scorretto utilizzo della voce, è considerata, in particolare, una malattia professionale. La clinica Humanitas fa l’esempio degli insegnanti che “vedono impegnata la voce per spiegazioni, non sempre in sintonia con la corretta respirazione, ma anche per regolare i disordini della classe”. Un problema che può riguardare anche i bambini che, “utilizzando la voce anche per affermare la propria personalità e rivendicare i propri diritti nei confronti magari di fratelli maggiori e prepotenti”, possono “crescerla in modo scorretto”, da qui la necessità di rivolgersi al logopedista, il fisioterapista della voce, che aiuterà a favorire una “corretta impostazione”. Cos’è, invece, il polipo e quali sono le cause della sua comparsa? “Il polipo” spiega la clinica Humanitas “interessa di norma una sola corda vocale, è correlato a un utilizzo alterato acuto della voce, ovvero l’urlo per un gol segnato, ma può essere secondario anche all’esposizione di irritanti cronici. Il reflusso deve essere preso in considerazione, ma certamente con le sue numerose sostanze tossiche e cancerogene anche il fumo di sigaretta”.

IGIENE VOCALE

Se la diagnosi è importante per individuare il giusto trattamento, fondamentale per il benessere della voce è la prevenzione grazie a training, educazione e igiene vocale, nonché misure ambientali. L’igiene vocale, ad esempio, illustra le corrette abitudini quotidiane, non solo fonatorie, correlate alla voce. L’igiene vocale considera, innanzitutto, delle norme generali, a cominciare dal modo in cui si parla. Cosa non bisogna allora fare? Lo spiega un opuscolo della Associazione Logopedisti Pugliesi: non superare i limiti temporali di affaticamento vocale, il cosiddetto surmenage; non bisbigliare, adottando, così, una voce da corridoio d’hotel; non parlare in ambienti rumorosi, né a distanza; non parlare o cantare durante lo sforzo fisico. Da evitare sono, invece, l’uso continuo di vocalità di elevata intensità (malmenage), nonché il raclage, che consiste nel raschiare la gola per schiarire la voce – piuttosto, spiega l’opuscolo, “tirare prima su col naso, emettere poi una ha afona ed infine deglutire”. Per chi usa la voce per motivi professionali consigliati gli “ausili di amplificazione vocale”, i cosiddetti amplificatori di voce, di cui esistono, ad esempio, modelli anche per gli insegnanti.

Come bisogna parlare? “Parlare” spiega l’opuscolo “con un ritmo di eloquio non accelerato avendo cura di realizzare numerosi rifornimenti di aria e di iperarticolare”. La voce non va utilizzata se si soffre di problemi alla laringe. Importante è anche controllare l’assunzione di farmaci diuretici, così come non bisogna eccedere nel consumo di bevande diuretiche come tè o caffè.

Per una voce in salute il segreto è anche nella dieta che dev’essere “bilanciata”, evitando i pasti abbondanti, mentre fra il pasto serale e il riposo notturno “far intercorrere il tempo sufficiente per la digestione”. Il riposo notturno è fondamentale: dormire bene e almeno 7 ore. Fumo e alcool non fanno bene alla voce, così come la sedentarietà. Dannoso per la voce è anche lo stress, in particolare se cronico, che può portare ad “aumento della tensione muscolare del collo e delle spalle, ipertono laringeo, alterazioni posturali”. Possono danneggiare la voce, spiega l’opuscolo, anche i tacchi alti indossati di frequente, nonché abbigliamento e accessori come corsetti, guaine addominali, cinture strette. Nemici della voce sono anche gli sbalzi termici, i vapori, le polveri irritanti. Importante garantire anche il giusto grado di umidità, aprendo di frequente le finestre, utilizzando umidificatori ambientali in inverno e, in estate, aprendo di tanto in tanto le finestre per “stemperare l’azione dell’aria condizionata”. Una soluzione è anche quella di arredare l’ambiente con piante o persino installando un acquario.

Alleata della voce è, invece, l’idratazione. Consiglio classico è quello di assumere almeno 2 litri di liquidi al giorno. Cattive notizie, invece, per chi ama le caramelle: mangiarne a iosa e soprattutto alla menta, spiega l’opuscolo, rischia di favorire la “disidratazione cordale”. Due semplici rimedi da fare, invece, in casa: il primo mettendo sotto le narici una garza imbevuta d’acqua per “far defluire le goccioline d’acqua” lungo le cavità nasali, faringe, gola, il secondo i suffimigi a base di camomilla romana, questo perché la camomilla, è “un ottimo idratante con azione antinfiammatoria”, versandone due cucchiai da cucina in mezzo litro d’acqua bollente. Tra i rimedi naturali a beneficio della voce erboristi e farmaci amano ricordare un classico come l’erisimo - chiamato erba dei cantanti perché, secondo la tradizione, veniva utilizzato nei secoli scorsi dai cantori della cattedrale di Notre Dame per tonificare le corde vocali -, il miele, l’altea, la lavanda, l’eucalipto, il tea tree oil, infine, le caramelle balsamiche con estratti naturali.

Per l’igiene vocale, infine, consigliata anche la ventilazione nasale. Una tecnica in due step. Si parte con l’idroterapia nasale, per favorire l’apertura delle fosse nasali. Dopo il lavaggio nasale con acqua o soluzione fisiologica, va eseguita una ginnastica respiratoria nasale seguendo queste istruzioni: “Soffiare il naso alternando l’apertura delle narici. Respirare attraverso una sola fossa nasale, che verrà allargata con l’aiuto del pollice e dell’indice, mentre la narice controlaterale rimarrà chiusa. Ripetere la stessa manovra con l’altra narice”.

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